理赔第一次就做对，保险公司的款项回来得更快，还能看到每家公司欠多少应收款。
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医院与诊所 · 11 / 14
保险理赔与病历工作流
理赔材料一次备齐，按各保险公司的格式自动填表，跟进状态直到款项到账，全程在医院系统内运行，符合泰国《个人数据保护法》（PDPA）。
医院与诊所 “一个理赔案子要从五个科室收集材料，每家保险公司的表格都得自己填，还常常因为资料不全被退回来。”
我们常见的问题
一件保险理赔从财务科开始，材料却散落在全院：诊断证明在医生那里，用药清单在药房，检查结果在化验室，收据在财务。理赔专员要一个科室一个科室地跑腿或打电话去要，再把同样的信息填进各家保险公司设计得五花八门的表格里。
只要有一栏出错，比如疾病编码与诊疗操作对不上，或收据金额与填写的不一致，理赔就会退回，而且往往几周后才知道。医院因此总有一大笔保险公司的应收款悬而未决，也没人说得清每件为什么卡住。
我们的解决方法
我们把智能体部署在医院内网，按 IT 部门设定的权限对接 HIS 和财务系统。使用保险的患者出院时，智能体把这位患者在各科室的材料汇总成一套，再按我们为每家保险公司设好的模板，填进患者所用保险公司的表格。
提交前，智能体检查材料是否符合该公司的要求，疾病编码、诊疗操作和金额是否一致。哪一栏对不上，就指给工作人员看并说明原因。理赔专员审核备好的材料包后点击提交。提交后，智能体向保险公司跟进状态；一旦退件，立即说明缺了什么，并准备好修改后的材料重新提交。
涉及患者和钱的事，每次都经过人。智能体不会自行提交理赔，也不修改医疗信息。患者数据按泰国 PDPA 和健康数据相关规定留在医院系统内，每一次查看和填写都有日志可追溯。
系统如何运行
工作来源
- HIS 与病历
- 财务系统中的收据
- 各保险公司的要求
- 保险公司的回复
AI 做什么
- 从各科室汇总案件材料
- 按保险公司格式填表
- 检查是否齐全一致
- 跟进状态直到到账
结果去向
- 备好待提交的理赔材料包
- 保险公司的理赔系统
- 退件提醒
- 月度应收款报告
使用前后对比
使用前
使用后
每件理赔，专员要跑五个科室要材料
患者一出院，理赔材料包就从 HIS 自动汇总
资料不全遭退件，几周后才知道
提交前指出错误，退件时立即通知
没人说得清保险应收款为什么卡住
每月报告应收款，按保险公司和原因分列
您将获得
- 01
智能体从 HIS 和财务系统调取诊断证明、收据、用药清单和检查结果，整理成每位患者的理赔材料包
- 02
按各保险公司的格式和患者使用的保障类型填表，涵盖商业保险、团体保险和政府医保
- 03
提交前检查疾病编码、诊疗操作和金额是否齐全一致，再由工作人员点击提交
- 04
向保险公司跟进理赔状态，退件时通知并说明缺什么，到账后确认
- 05
每月报告积压多少件理赔、应收款多少，以及哪家保险公司常以什么理由退件
各方的收获
部署在医院内网，按 IT 设定的权限对接 HIS，从只读权限开始。患者数据不出系统，每次访问都有符合泰国 PDPA 的审计日志（Audit Log）。
理赔专员不再跑腿要材料，也不用把同样的信息一遍遍填进不同的表格，只需审核备好的材料包并提交。
适合哪些企业
私立医院专科诊所牙科中心医美诊所多院区连锁医院
对接您现有的系统
HIS保险公司系统医院财务系统电子邮件LINEMicrosoft 365
开发流程
- 1
需求梳理
明确需求、用户与成功指标，开工前锁定范围与价格。
- 2
设计
设计 UX 与系统架构，原型确认后才进入开发。
- 3
开发
AI 加速的迭代冲刺，每周演示，资深工程师评审。
- 4
测试
按约定范围验证质量、安全与性能。
- 5
上线与维护
生产部署、团队培训与月度维护计划。
