โรงพยาบาลและคลินิก · 11 / 14

Workflow เคลมประกันและเวชระเบียน

เอกสารเคลมครบตั้งแต่ครั้งแรก กรอกแบบฟอร์มของแต่ละบริษัทประกันให้เอง และตามสถานะจนเงินเข้า โดยทำงานอยู่ในระบบโรงพยาบาลตาม PDPA

คุยเรื่องนี้กับวิศวกร

พยาบาลที่เคาน์เตอร์การเงินของโรงพยาบาลอธิบายเอกสารให้คนไข้ชายวัยกลางคนและลูกสาวฟัง ทั้งสามคนยิ้มกัน ในล็อบบี้ผนังไม้ที่มีต้นไม้

ปัญหาที่เราเจอบ่อย

เคลมประกันหนึ่งเคสเริ่มที่แผนกการเงิน แต่เอกสารกระจายอยู่ทั่วโรงพยาบาล ใบรับรองแพทย์อยู่กับแพทย์ รายการยาอยู่ที่เภสัช ผลตรวจอยู่ที่แล็บ ใบเสร็จอยู่ที่การเงิน เจ้าหน้าที่เคลมต้องเดินหรือโทรไปขอทีละแผนก แล้วพิมพ์ข้อมูลเดิมลงแบบฟอร์มที่บริษัทประกันแต่ละแห่งออกแบบไว้คนละอย่าง

ข้อมูลผิดช่องเดียว เช่น รหัสโรคไม่ตรงกับหัตถการ หรือยอดในใบเสร็จไม่เท่ากับที่กรอก เคลมก็โดนตีกลับ กว่าจะรู้ก็ผ่านไปหลายสัปดาห์ โรงพยาบาลจึงมีเงินค้างรับจากบริษัทประกันก้อนใหญ่ตลอดเวลา และไม่มีใครตอบได้ว่าเคสไหนค้างเพราะอะไร

วิธีที่เราแก้

เราตั้ง Agent ให้ทำงานภายในเครือข่ายของโรงพยาบาล ต่อกับ HIS และระบบการเงินตามสิทธิ์ที่ฝ่าย IT กำหนด เมื่อผู้ป่วยที่ใช้สิทธิ์ประกันออกจากโรงพยาบาล Agent รวบรวมเอกสารของเคสนั้นจากทุกแผนกมาเป็นชุดเดียว แล้วกรอกลงแบบฟอร์มของบริษัทประกันที่ผู้ป่วยใช้ ตามเทมเพลตที่เราตั้งไว้ให้แต่ละบริษัท

ก่อนส่ง Agent ตรวจว่าเอกสารครบตามที่บริษัทนั้นต้องการ รหัสโรค หัตถการ และยอดเงินสอดคล้องกัน ถ้ามีช่องไหนไม่ตรง ก็ชี้ให้เจ้าหน้าที่ดูพร้อมเหตุผล เจ้าหน้าที่เคลมตรวจชุดที่พร้อมแล้วและกดส่ง หลังส่ง Agent ตามสถานะกับบริษัทประกัน ถ้าโดนตีกลับก็แจ้งทันทีว่าขาดอะไร และเตรียมชุดแก้ไขให้ส่งใหม่

เรื่องที่เกี่ยวกับผู้ป่วยและเงินยังผ่านคนทุกครั้ง Agent ไม่ส่งเคลมเองและไม่แก้ข้อมูลทางการแพทย์ ข้อมูลผู้ป่วยอยู่ในระบบของโรงพยาบาลตาม PDPA และกฎข้อมูลสุขภาพ ทุกการเปิดดูและทุกการกรอกมี Log ให้ตรวจย้อนหลัง

ระบบทำงานอย่างไร

งานเข้ามาจาก

HIS และเวชระเบียน
ใบเสร็จจากระบบการเงิน
เงื่อนไขของแต่ละบริษัทประกัน
คำตอบจากบริษัทประกัน

AI ทำอะไร

รวบรวมเอกสารของเคสจากทุกแผนก
กรอกแบบฟอร์มตามบริษัทประกัน
ตรวจความครบและความสอดคล้อง
ตามสถานะจนเงินเข้า

ผลไปจบที่

ชุดเคลมพร้อมส่งให้เจ้าหน้าที่กด
ระบบรับเคลมของบริษัทประกัน
แจ้งเตือนเมื่อโดนตีกลับ
รายงานเงินค้างรับรายเดือน

ก่อนและหลัง

ก่อน

หลัง

เจ้าหน้าที่เดินขอเอกสารห้าแผนกต่อหนึ่งเคส

ชุดเคลมรวมจาก HIS ให้เองตั้งแต่ผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

โดนตีกลับเพราะข้อมูลไม่ครบ รู้หลังผ่านไปหลายสัปดาห์

ข้อผิดพลาดชี้ให้เห็นก่อนกดส่ง และแจ้งทันทีเมื่อโดนตีกลับ

ไม่มีใครตอบได้ว่าเงินค้างรับจากประกันค้างเพราะอะไร

รายงานเงินค้างรับแยกตามบริษัทประกันและเหตุผล ทุกเดือน

สิ่งที่คุณจะได้

01
Agent ดึงใบรับรองแพทย์ ใบเสร็จ รายการยา และผลตรวจจาก HIS และระบบการเงิน มารวมเป็นชุดเคลมของผู้ป่วยแต่ละราย
02
กรอกแบบฟอร์มตามรูปแบบของแต่ละบริษัทประกันและสิทธิ์ที่ใช้ ทั้งประกันเอกชน ประกันกลุ่ม และสิทธิ์ภาครัฐ
03
ตรวจความครบถ้วนและความสอดคล้องของรหัสโรค หัตถการ และยอดเงิน ก่อนให้เจ้าหน้าที่กดส่ง
04
ตามสถานะเคลมกับบริษัทประกัน แจ้งเมื่อโดนตีกลับพร้อมบอกว่าขาดอะไร และยืนยันเมื่อเงินเข้า
05
รายงานรายเดือนว่าเคลมค้างกี่เคส เงินค้างรับเท่าไร และบริษัทไหนตีกลับบ่อยด้วยเหตุผลอะไร

ใครได้อะไร

เจ้าของธุรกิจ

เงินจากบริษัทประกันเข้าเร็วขึ้นเพราะเคลมถูกตั้งแต่ครั้งแรก และเห็นว่าเงินค้างรับอยู่ที่บริษัทไหนเท่าไร

IT Director

ติดตั้งในเครือข่ายโรงพยาบาล ต่อกับ HIS ตามสิทธิ์ที่ IT กำหนด เริ่มจากสิทธิ์อ่านอย่างเดียว ข้อมูลผู้ป่วยไม่ออกนอกระบบ และมี Audit Log ทุกการเข้าถึงตาม PDPA

ทีมที่ใช้งานทุกวัน

เจ้าหน้าที่เคลมเลิกเดินขอเอกสารและเลิกพิมพ์ข้อมูลเดิมซ้ำลงฟอร์มคนละแบบ เหลือแค่ตรวจชุดที่พร้อมแล้วและกดส่ง

เหมาะกับธุรกิจแบบไหน

โรงพยาบาลเอกชนคลินิกเฉพาะทางศูนย์ทันตกรรมคลินิกความงามเครือโรงพยาบาลหลายสาขา

เชื่อมกับระบบที่คุณใช้อยู่

HISระบบบริษัทประกันระบบการเงินโรงพยาบาลอีเมลLINEMicrosoft 365

ขั้นตอนการพัฒนา

1
ทำความเข้าใจ

เก็บความต้องการ ผู้ใช้ และตัวชี้วัดความสำเร็จ พร้อมกำหนดขอบเขตและราคาก่อนเริ่มงาน
2
ออกแบบ

UX และสถาปัตยกรรมระบบ อนุมัติ Prototype ก่อนลงมือสร้างจริง
3
พัฒนา

สปรินต์ที่เร่งด้วย AI มีเดโมให้ดูทุกสัปดาห์ ตรวจโค้ดโดยทีมซีเนียร์
4
ทดสอบ

QA ความปลอดภัย และประสิทธิภาพ เทียบกับขอบเขตที่ตกลงกัน
5
เปิดตัวและดูแล

ติดตั้งใช้งานจริง อบรมทีมคุณ พร้อมแผนดูแลรายเดือน