청구가 처음부터 정확하니 보험금이 더 빨리 들어오고, 어느 보험사에 받을 돈이 얼마나 남았는지 봅니다.
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병원과 클리닉 · 11 / 14
보험 청구·의무기록 워크플로우
청구 서류가 처음부터 다 갖춰지고 보험사별 양식이 자동으로 채워지며, 입금될 때까지 상태를 추적합니다. 모든 작업은 태국 개인정보보호법에 맞춰 병원 시스템 안에서 진행됩니다.
병원과 클리닉 “보험 청구 한 건에 다섯 개 부서에서 서류를 모으고, 보험사마다 다른 양식을 직접 입력하는데, 정보가 빠졌다고 반려됩니다.”
자주 보는 문제
보험 청구는 원무과에서 시작하지만 서류는 병원 곳곳에 흩어져 있습니다. 진단서는 의사에게, 투약 내역은 약제부에, 검사 결과는 검사실에, 영수증은 원무과에 있습니다. 청구 담당자는 부서마다 찾아가거나 전화해 서류를 받고, 보험사마다 다르게 만든 양식에 같은 정보를 다시 입력합니다.
진단 코드가 처치와 맞지 않거나 영수증 금액이 입력한 금액과 다른 것처럼 한 칸만 틀려도 청구는 반려되고, 그 사실을 알 때쯤이면 몇 주가 지나 있습니다. 그래서 병원에는 보험사에서 받지 못한 큰돈이 늘 쌓여 있고, 어느 건이 왜 멈춰 있는지 대답할 수 있는 사람이 없습니다.
해결 방법
저희는 에이전트를 병원 네트워크 안에서 운영하고, IT팀이 정한 권한에 따라 HIS와 재무 시스템에 연결합니다. 보험을 쓰는 환자가 퇴원하면 에이전트가 모든 부서에서 그 건의 서류를 모아 한 세트로 묶고, 저희가 보험사마다 만들어 둔 템플릿에 따라 환자가 가입한 보험사의 양식을 채웁니다.
제출 전에는 해당 보험사가 요구하는 서류가 다 있는지, 진단 코드와 처치, 금액이 서로 맞는지 에이전트가 확인합니다. 맞지 않는 칸이 있으면 이유와 함께 직원에게 표시해 줍니다. 청구 담당자는 준비된 세트를 검토하고 제출을 누릅니다. 제출 후에는 에이전트가 보험사의 처리 상태를 추적하고, 반려되면 무엇이 빠졌는지 바로 알리며 재제출할 수정본을 준비합니다.
환자와 돈에 관한 일은 언제나 사람을 거칩니다. 에이전트는 청구를 직접 제출하지 않고 의료 정보를 수정하지도 않습니다. 환자 정보는 태국 개인정보보호법(PDPA)과 건강 정보 규정에 따라 병원 시스템 안에 머물고, 열람과 입력은 모두 로그로 남아 나중에 확인할 수 있습니다.
시스템 작동 방식
업무가 들어오는 곳
- HIS와 의무기록
- 재무 시스템의 영수증
- 보험사별 조건
- 보험사의 회신
AI가 하는 일
- 모든 부서에서 서류 취합
- 보험사별 양식 작성
- 누락과 일치 여부 확인
- 입금될 때까지 상태 추적
결과가 도착하는 곳
- 직원이 제출할 청구 세트
- 보험사 청구 접수 시스템
- 반려 시 알림
- 월간 미수금 보고서
도입 전과 후
도입 전
도입 후
청구 한 건마다 다섯 개 부서를 돌며 모으는 서류
퇴원 시점부터 HIS에서 자동으로 묶이는 청구 세트
정보 누락으로 반려되고 몇 주 뒤에야 아는 결과
제출 전에 표시되는 오류와 반려 즉시 오는 알림
보험 미수금이 왜 쌓였는지 아무도 모르는 상황
보험사별, 사유별로 정리된 매월 미수금 보고서
받게 되는 것
- 01
HIS(병원정보시스템)와 재무 시스템에서 진단서, 영수증, 투약 내역, 검사 결과를 가져와 환자별 청구 세트로 묶는 에이전트
- 02
보험사별 양식과 적용 보장에 맞춘 서식 작성, 개인보험과 단체보험, 정부 의료 보장까지 포함
- 03
직원이 제출을 누르기 전에 진단 코드, 처치, 금액의 누락과 일치 여부 확인
- 04
보험사별 청구 상태를 추적해 반려되면 무엇이 빠졌는지 알리고, 입금되면 확인
- 05
미결 청구 건수, 받지 못한 금액, 자주 반려하는 보험사와 그 사유를 담은 월간 보고서
누가 무엇을 얻나
병원 네트워크 안에 설치하고 IT팀이 정한 권한으로 HIS에 연결하며, 읽기 전용으로 시작합니다. 환자 정보는 시스템 밖으로 나가지 않고, 모든 접근은 PDPA에 따라 감사 로그로 남습니다.
청구 담당자는 서류를 받으러 다니거나 같은 정보를 양식마다 다시 입력하지 않습니다. 준비된 세트를 검토하고 제출만 누르면 됩니다.
적합한 업종
민간 병원전문 클리닉치과 센터피부·미용 클리닉여러 지점을 둔 병원 그룹
지금 쓰는 시스템과 연동
HIS보험사 시스템병원 재무 시스템이메일LINEMicrosoft 365
개발 프로세스
- 1
탐색
요구사항·사용자·성공 지표 정의, 착수 전 범위와 가격 확정.
- 2
설계
UX와 아키텍처 설계, 프로토타입 승인 후 개발 시작.
- 3
개발
AI로 가속한 스프린트, 매주 데모, 시니어가 리뷰.
- 4
테스트
합의된 범위 기준으로 QA·보안·성능 검증.
- 5
출시 및 유지보수
운영 배포, 팀 교육, 월간 유지보수 플랜.
AI 워크플로우의 다른 솔루션
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