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보험사 · 12 / 12

보상·언더라이팅 업무용 프라이빗 LLM

보험금 청구 서류, 진료 기록, 보험 청약서를 회사 자체 시스템에서 읽고 요약해 직원이 더 빨리 판단하도록 돕습니다. 고객의 건강 정보는 어디로도 나가지 않습니다.

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약국 영수증을 들어 보는 보험금 심사 담당자. 청구 7731은 10쪽에서 6줄로 요약, 건강 데이터는 이곳에 보관. 보험사
“청구 한 건에 진단서, 영수증, 진료 기록이 열 장씩 붙어 오는데 직원이 매번 직접 읽습니다. AI를 쓰려 해도 고객의 건강 정보라서 밖으로 보낼 수가 없습니다.”

자주 보는 문제

건강보험 청구 한 건에는 진단서, 여러 장의 영수증, 이미지로 스캔한 진료 기록이 따라옵니다. 보상 담당자는 이를 모두 읽고 약관과 대조한 뒤 승인 전에 요약을 직접 입력합니다. 청구가 몰리는 시기에는 일이 일주일 넘게 밀리고, 고객은 자기 차례가 됐는지 매일 전화로 묻습니다. 언더라이팅 쪽도 청약서와 건강검진 결과를 같은 방식으로 읽습니다.

모든 서류에 건강 정보가 들어 있습니다. 건강 정보는 태국 개인정보보호법(PDPA)상 민감정보이고 보험 감독 기관의 감독도 받기 때문에, 외부 도구에 보내 읽게 할 수 없습니다. 그래서 팀은 계속 직접 읽습니다.

해결 방법

저희는 회사 서버나 회사가 통제하는 클라우드 계정에 언어 모델을 설치하고 사용 중인 보험금 청구 시스템, 계약 관리 시스템과 연결합니다. 청구가 들어오면 시스템이 스캔 이미지를 포함한 서류 전체를 읽고, 무슨 치료에 얼마가 들었는지 한 장으로 요약해 해당 보험 계약의 보장 내용과 대조합니다. 보장 범위 밖 항목과 아직 빠진 서류도 짚어 줍니다.

언더라이팅 쪽에서는 시스템이 청약서와 건강검진 결과로 건강 이력을 요약하고 의사에게 더 물어볼 부분을 짚습니다. 권한은 역할을 따르므로 건강 정보는 해당 건 담당자만 볼 수 있고, 모든 열람은 DPO와 컴플라이언스팀이 점검할 수 있는 감사 로그에 남습니다. 외부 API는 호출하지 않습니다.

시스템은 요약하고 짚어 주는 데까지만 관여합니다. 청구 승인과 거절, 보험 인수 여부는 권한을 가진 직원이 결정합니다. 시스템이 이상으로 짚은 건은 언제나 조사팀이 먼저 확인합니다.

시스템 작동 방식

업무가 들어오는 곳
  • LINE OA와 지점에서 온 청구 서류
  • 청약서와 건강검진 결과
  • 시스템의 약관 조건
  • 과거 청구 이력
AI가 하는 일
  1. 스캔 이미지까지 서류 판독
  2. 보장 내용과 대조
  3. 요약과 추가 확인 사항 표시
  4. 모든 접근 기록
결과가 도착하는 곳
  • 보상 담당자에게 한 장 요약
  • 언더라이터에게 요약
  • 조사팀으로 가는 이상 청구
  • DPO·컴플라이언스팀용 감사 로그

도입 전과 후

도입 전
도입 후
보상 담당자가 건마다 서류 열 장을 읽고, 성수기에는 일주일 넘게 적체
담당자가 건을 열기 전에 보장 외 항목까지 담은 한 장 요약 준비
청구 차례가 됐는지 매일 묻는 고객 전화
서류가 갖춰진 청구는 당일 결정
지급이 끝난 뒤에야 이상 청구 발견
과거 사례와 비슷한 패턴을 시스템이 짚어 지급 전에 조사팀이 확인

받게 되는 것

  1. 01

    스캔한 진단서, 영수증, 진료 기록을 읽고 청구 건을 한 장으로 요약하는 회사 시스템 내 모델

  2. 02

    청구 항목을 약관과 보장 내역표에 대조해 보장 범위 밖 항목이나 누락 서류 표시

  3. 03

    청약서와 건강검진 결과로 건강 이력을 요약하고 의사에게 추가로 물어볼 부분을 짚는 언더라이팅 어시스턴트

  4. 04

    과거에 이상으로 확인된 건과 패턴이 비슷한 청구를 짚어 조사팀이 먼저 보도록 전달

  5. 05

    역할별 권한: 건강 정보는 해당 건 담당자만 열람, PDPA에 따른 모든 접근 감사 로그

누가 무엇을 얻나

대표

같은 인원으로 청구가 더 빨리 처리되고 잘못 지급하는 일이 줄어듭니다. 감독 기관과 고객에게 건강 정보가 회사 시스템 안에만 있다고 답할 수 있습니다.

IT 책임자

자사 인프라에 설치하고, 초기에는 청구 시스템과 계약 관리 시스템에 읽기 전용으로 연결합니다. 권한은 Active Directory를 따르고 모든 접근이 감사 로그에 남으며, DPO와 함께 설계합니다.

매일 사용하는 팀

보상 담당자는 영수증을 한 장씩 읽고 요약을 직접 입력하던 시간을 실제로 판단이 필요한 건에 씁니다.

적합한 업종

생명보험사건강보험사손해보험사대형 보험 중개사외부 보험금 관리 대행사(TPA)

지금 쓰는 시스템과 연동

보험 코어 시스템보험금 청구 시스템Microsoft 365Active DirectoryLINE OASharePoint

개발 프로세스

  1. 1

    탐색

    요구사항·사용자·성공 지표 정의, 착수 전 범위와 가격 확정.

  2. 2

    설계

    UX와 아키텍처 설계, 프로토타입 승인 후 개발 시작.

  3. 3

    개발

    AI로 가속한 스프린트, 매주 데모, 시니어가 리뷰.

  4. 4

    테스트

    합의된 범위 기준으로 QA·보안·성능 검증.

  5. 5

    출시 및 유지보수

    운영 배포, 팀 교육, 월간 유지보수 플랜.

비즈니스 문제를, 알아서 일하는 시스템으로

오늘 문의하시면 계획과 예산을 담은 경영진용 제안서를 드립니다.

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