人手不变，理赔处理更快，错赔更少；面对监管机构和客户，也能说明健康数据只在公司系统内。
保险公司 “一宗理赔有诊断证明、收据和十几页治疗记录，员工每宗都得自己读。想用 AI 帮忙，可这些是客户的健康数据，不能往外送。”
我们常见的问题
一宗健康险理赔会附上诊断证明、好几张收据和扫描成图片的治疗记录。理赔人员要全部读完，对照保单条款，再打出摘要才能审批。理赔高峰期积压动辄一周，客户每天打电话问排到没有。核保这边读投保单和体检结果，也是同样的情况。
每份文件都含有健康数据，属于泰国《个人数据保护法》（PDPA）规定的敏感数据，同时受泰国保险业监管机构监管，不能送给外部工具读取。团队只好继续自己读。
我们的解决方法
我们把语言模型安装在公司自己的服务器上或公司掌控的云账号中，连接现有的理赔系统和保单系统。理赔进来后，系统读取每一页材料，包括扫描图片，总结成一页：治疗了什么、花了多少钱、与这份保单的保障范围对比如何，并指出哪些项目超出条款、还缺哪些材料。
在核保这一侧，系统依据投保单和体检结果总结健康史，并指出应向医生追问的地方。权限按角色设置，健康数据只有负责该案件的人能看，每次查看都有审计日志，供 DPO 和合规部门检查。不调用任何外部 API。
系统负责总结和提示；批准或拒绝理赔、接受或拒绝承保，仍由有权限的员工决定。系统标为异常的案件，一律先交调查团队人工查看。
系统如何运行
工作来源
- 来自 LINE OA 和分支机构的理赔材料
- 投保单与体检结果
- 系统中的保单条款
- 历史理赔记录
AI 做什么
- 阅读材料，包括扫描图片
- 对照保障范围
- 总结并指出需核查之处
- 记录每次访问
结果去向
- 给理赔人员的一页摘要
- 给核保人员的摘要
- 异常案件转调查团队
- 供 DPO 和合规部门查阅的审计日志
使用前后对比
使用前
使用后
理赔人员每宗要读十几页材料，高峰期积压动辄一周
员工打开案件前，一页摘要和超出条款的项目已经列好
客户每天打电话问理赔排到没有
材料齐全的理赔当天就能做出决定
异常理赔到赔付之后才发现
系统标出与旧案相似的模式，调查团队在赔付前先查看
您将获得
- 01
运行在公司系统内的模型，读取扫描的诊断证明、收据和治疗记录，把理赔总结成一页
- 02
把理赔项目与保单条款和保障利益表对照，指出不在保障范围内的项目或缺少的材料
- 03
核保助手依据投保单和体检结果总结健康史，并指出需要向医生追问的地方
- 04
标出模式与以往异常案件相似的理赔，转交调查团队先由人工查看
- 05
按角色分配权限，健康数据只有经办人能看，每次访问都有符合 PDPA 的审计日志
各方的收获
部署在您的基础设施上，初期以只读方式对接理赔系统和保单系统，权限沿用 Active Directory，每次访问都有审计日志，并与 DPO 共同设计。
理赔人员不用再一张张读收据、自己打摘要，可以把时间留给真正需要专业判断的案件。
适合哪些企业
寿险健康险财产险大型保险经纪公司第三方理赔管理机构（TPA）
对接您现有的系统
核心保险系统理赔系统Microsoft 365Active DirectoryLINE OASharePoint
开发流程
- 1
需求梳理
明确需求、用户与成功指标，开工前锁定范围与价格。
- 2
设计
设计 UX 与系统架构，原型确认后才进入开发。
- 3
开发
AI 加速的迭代冲刺，每周演示，资深工程师评审。
- 4
测试
按约定范围验证质量、安全与性能。
- 5
上线与维护
生产部署、团队培训与月度维护计划。
